東京駅より徒歩5APT分子免疫治療の東京MIT・アスゲンがんクリニック

  • 0120621636
  • 資料請求

0120621636

資料請求

アクセス

電話受付 月-土曜 9:30-18:30[祝日除く]

初診外来のお申し込み

初診外来のお申し込みは2通りの方法がございます。
下記のお申し込みフォームかお電話からお申し込みください。

外来相談は必ず院長が直接対応させていただきます。

初診外来お申し込みフォーム

お申込者様の情報

必須お申込者様名
フリガナ
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
必須電話番号
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度

患者様の情報

必須患者様名
姓 名 
フリガナ
必須ご住所 ご連絡先
  1. 郵便番号を調べる
  2. 都道府県
  3. 市区町村
  4. 丁目番地
  5. お電話番号

病状について

病名
治療歴
現在の病状
治療を受けている(または受けていた)医療機関名

外来相談希望日

初診外来を検討している方へのご質問
  1. 第一希望日
  2. 第一希望日
  3. ※上記のお日にちのご希望に添えない場合がございます、ご了承下さい。